SCHEDA C
Ricognizione dei danni subiti
dalle attività economiche e produttive

REGIONE Autonoma della SARDEGNA
EVENTI calamitosi del 18/19/20 Novembre 2013

SEGNALAZIONE E QUANTIFICAZIONE DEL DANNO
(Autocertificazione ai sensi del D.P.R. 445/2000)

Comune di BUDDUSO’                                              Prov. di OLBIA-TEMPIO

Il/la sottoscritto/a     

nato/a a                       il                           residente a                 - CAP            Indirizzo              Tel.    - Cell.              -  Fax.                   - Codice fiscale     

In qualità di rappresentante dell’Impresa

(forma giuridica:                                    ) costituita il    /   /   
Iscritta al Registro della C.C.I.A.A. di          
N.	di iscrizione           
(imprese individuali: indicare la data di inizio dell’attività, risultante dal certificato d'iscrizione)
partita I.V.A. n.       

Descrizione attività:

Consapevole delle conseguenze penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 per le falsità in atti e le dichiarazioni mendaci
DICHIARA
SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’
1)	che la sede dell'attività economica/produttiva ubicata  nell’immobile nel Comune di Buddusò - Prov. di Olbia-Tempio - CAP 07020 - Indirizzo                                  Tel.          - Cell.              -  Fax.  
di proprietà dell’impresa
in locazione (nome del proprietario:                                                                      )
utilizzata  ad altro titolo (nome del proprietario:                                                   )
parte comune condominiale

è stata:
distrutta
dichiarata inagibile
danneggiata
danneggiata e ristrutturata (	in parte	totalmente)

e che la stessa: 
è stata oggetto di verifica di agibilità post-evento da parte di (es. VV.F, tecnici comunali, squadre Aedes, ecc..)                                                                            

il                              con esito                                                                                             

è stata evacuata  dal _                         al                         
(citare, se esistente, Ordinanza di sgombero n.                               del                           )
	a spese dell'Amministrazione Comunale o di altro Ente
	a spese proprie

non è stata evacuata
Descrizione sommaria dell’immobile 

tipologia strutturale:
 cemento armato        muratura     altro (specificare)                                                   

n. piani dell’edificio in cui è ubicata l’attività:       
n. piani occupati dall’attività:            
superficie coperta:  mq             ;
superficie esterna:  mq            ;

note:                                                                                                                                                        

2)	che i danni riscontrati sono:

DESCRIZIONE GENERALE DEI DANNI
(con adeguata documentazione fotografica, se disponibile)

                                                                                                                                                               
3)	che da una prima sommaria valutazione:

- il fabbisogno per il ripristino strutturale e funzionale dell’immobile (strutture, impianti, finiture e serramenti) può essere così quantificato:

Ambito di intervento	Gravità del danno
0. Nullo
1.	Leggero
2.	Medio-grave
3.	Gravissimo-crollo	
Costo per il ripristino
(in euro)	
Strutture portanti			
Impianti			
Finiture interne ed esterne			
Serramenti			

A)	TOT.  EURO                       (in lettere €                                                                              )

-	il fabbisogno necessario per il ripristino dei macchinari e attrezzature può essere complessivamente quantificato in:

B)	EURO                       _(in lettere €                                                                                      )
3

-	il prezzo di acquisto di scorte di materie prime, semilavorati e prodotti finiti, danneggiati o distrutti a causa degli eventi eccezionali e non più utilizzabili può essere complessivamente quantificato in:

C)	EURO                         (in lettere €                                                                                      )

TOTALE DANNO (A+B+C):

EURO                              (in lettere €                                                                                       )

A tal fine si riserva di allegare apposita perizia asseverata, dalla quale risulti il nesso di causalità tra il danno accertato e l’evento per un importo non superiore a quello stimato sommariamente e dichiarato nel presente atto, redatta da un professionista esperto in materia, iscritto al relativo albo professionale, nel caso di esito positivo dell’istruttoria di accesso all’eventuale contributo.

Il sottoscritto dichiara, inoltre:

Di non aver titolo a risarcimenti da compagnie assicurative

Di aver titolo di rimborso da compagnie assicurative
per l’importo complessivo di Euro                                      
importo in corso di quantificazione
e di aver versato nell’ultimo quinquennio un premio assicurativo pari a Euro                          

Che le attività economiche/produttive e le unità immobiliari danneggiate non sono state realizzate in difformità o in assenza delle autorizzazioni o concessioni di legge

Il sottoscritto prende atto che la presente segnalazione e’ prodotta esclusivamente ai fini della ricognizione prevista dall’articolo 5, comma 2, lett. d), della legge n. 225 del 1992, e s.m.i., e non costituisce riconoscimento automatico di eventuali contributi a carico della finanza pubblica per il ristoro dei danni subiti.

Che i danni denunciati sono stati causati dall’evento del                                                            

Il sottoscritto prende atto che la presente segnalazione e’ prodotta esclusivamente ai fini della ricognizione prevista dall’articolo 5, comma 2, lett. d), della legge n. 225 del 1992, e s.m.i., e non costituisce riconoscimento automatico di eventuali contributi a carico della finanza pubblica per il ristoro dei danni subiti.	

Data ______________Firma del dichiarante:_______________________

Documentazione allegata:

Il sottoscritto prende atto che la presente segnalazione e’ prodotta esclusivamente ai fini della ricognizione prevista dall’articolo 5, comma 2, lett. d), della legge n. 225 del 1992, e s.m.i., e non costituisce riconoscimento automatico di eventuali contributi a carico della finanza pubblica per il ristoro dei danni subiti.

documentazione fotografica;

Il sottoscritto prende atto che la presente segnalazione e’ prodotta esclusivamente ai fini della ricognizione prevista dall’articolo 5, comma 2, lett. d), della legge n. 225 del 1992, e s.m.i., e non costituisce riconoscimento automatico di eventuali contributi a carico della finanza pubblica per il ristoro dei danni subiti.

fotocopia di documento di riconoscimento in corso di validità;

Il sottoscritto prende atto che la presente segnalazione e’ prodotta esclusivamente ai fini della ricognizione prevista dall’articolo 5, comma 2, lett. d), della legge n. 225 del 1992, e s.m.i., e non costituisce riconoscimento automatico di eventuali contributi a carico della finanza pubblica per il ristoro dei danni subiti.

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