COMUNE DI BUDDUSO’
Provincia di SASSARI
Area Amministrativa
Servizi Affari Generali
P.zza Fumu – 07020 Buddusò
c.f. 81000470906 – p-iva 00131450900
tel. 079/7159015- Fax 079/714371
e-mail: protocollo@comune.budduso.ot.it
protocollo@pec.comune.budduso.ot.it
	
										ALLEGATO A

	Istanza di partecipazione alla procedura negoziata “Realizzazione di n.1 oppure 2 corsi di formazione professionale per operatore socio-sanitario” e dichiarazione sostitutiva ai sensi del D.P.R. 445/2000.

	           
Comune di Buddusò
P.zza Fumu 1
07020 Buddusò

OGGETTO:	Richiesta di partecipazione alla selezione delle Ditte da invitare alla procedura negoziata ai sensi dell’art. 36, comma 2 lett. b) e 7 del D.Lgs.50/2016 per l’espletamento del servizio di Realizzazione di n.1 oppure 2 corsi di formazione professionale per operatore socio-sanitario 
Istanza di partecipazione alla gara e connesse dichiarazioni.	

Il/la sottoscritto/a .............................................................................................................................................. nato/a a ............................................................................................................... il ............................................ in qualità di ...................................................................................................................................................... dell’impresa ...................................................................................................................................................... con sede in ..................................................................................................................................................... con codice fiscale n. ........................................................................................................................................... con partita IVA n. ................................................................................................................................................
PEC ………………………………………………………………………………………………………………………...
Telefono ……………………………………………………… fax ………………………………………………………

CHIEDE

di essere invitato alla procedura negoziata in oggetto 

A tal fine ai sensi degli articoli 46, 47 e 77-bis del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, e successive modifiche, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo d.P.R.
n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA:

a)	di possedere tutti i requisiti di ordine generale di cui all’articolo 80 del D.Lgs. 50/2016;
b)	di essere in possesso dei requisiti di ordine professionale, economici-finanziari e tecnici-professionali stabiliti nell’avviso di manifestazione di interesse;
c)	di essere a conoscenza che la presente richiesta, non costituisce proposta contrattuale e non vincola in alcun modo la Stazione Appaltante che sarà libera di seguire anche altre procedure e che la stessa Stazione Appaltante si riserva di interrompere in qualsiasi momento, per ragioni di sua esclusiva competenza, il procedimento avviato, senza che i soggetti richiedenti possano vantare alcuna pretesa;
d)	di essere a conoscenza che la presente dichiarazione non costituisce prova di possesso dei requisiti generali e speciali richiesti per l’affidamento dei lavori che invece dovrà essere dichiarato dall’interessato ed accertato dalla Stazione Appaltante nei modi di legge in occasione della procedura negoziata di affidamento.

Data ........................................

		             Firma
	..................................................................

N.B.: La dichiarazione, a pena di nullità, deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di valido documento di identità del sottoscrittore.